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醫(yī)保智能場景監(jiān)控管理系統(tǒng)

采用智能監(jiān)控、生物識別、大數(shù)據(jù)、機器學習等技術(shù)手段，通過智能場景監(jiān)控和大數(shù)據(jù)反欺詐融合方式對醫(yī)藥服務(wù)行為進行監(jiān)控，實現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，豐富監(jiān)管維度，精準醫(yī)保監(jiān)管，提升監(jiān)管效能。

醫(yī)保智能場景監(jiān)控管理系統(tǒng)
背景與需求
《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2 0 2 0〕20號）： 加快建設(shè)省級乃至全國集中統(tǒng)?的智能監(jiān)控系統(tǒng)。推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術(shù)應(yīng)用。
《國家醫(yī)保局關(guān)于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》（醫(yī)保發(fā)[2023]25號）：搭建場景監(jiān)控模塊，通過接入定點醫(yī)藥機構(gòu)端硬件設(shè)備抓取生物特征、人臉識別，并與定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)結(jié)算信息、定點藥店購藥信息等進行比對分析，發(fā)現(xiàn)“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為疑點信息。實現(xiàn)血液透析、康復(fù)理療、精神病院等重點場景的全覆蓋，在不影響患者正常就醫(yī)、不干預(yù)正常診療活動、不增加醫(yī)務(wù)人員額外負擔情況下，實現(xiàn)遠程實時監(jiān)控。
方案概述
醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)是醫(yī)保部門針對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的重點醫(yī)藥服務(wù)場景（如血液凈化、康復(fù)理療、門診統(tǒng)籌就醫(yī)購藥、基層醫(yī)療機構(gòu)住院等重點風險領(lǐng)域及慢特病、精神病等重點?？祁I(lǐng)域）搭建的醫(yī)藥服務(wù)行為監(jiān)控管理數(shù)字化平臺。
它突破DRG/DIP僅從醫(yī)保財務(wù)角度規(guī)范醫(yī)療行為的局限，以醫(yī)療和醫(yī)保知識庫為核心，采用生成式大模型、知識圖譜、智能視覺、大數(shù)據(jù)等技術(shù)，深度評估醫(yī)療行為與診療規(guī)范的符合性，對醫(yī)藥服務(wù)行為的真實性和合理合規(guī)性進行全方位、全過程綜合監(jiān)管，達到規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障醫(yī)?；鸶哔|(zhì)量運行的目的。
方案優(yōu)勢
數(shù)據(jù)無感采集
利用智能視頻監(jiān)控、生物識別認證等手段及各類智能終端，將醫(yī)藥服務(wù)行為與醫(yī)保監(jiān)管行為緊密結(jié)合，無感采集醫(yī)藥服務(wù)場景數(shù)據(jù)。
新技術(shù)醫(yī)保監(jiān)管
采用生成式大模型、知識圖譜、智能視覺、大數(shù)據(jù)等新技術(shù)，彌補傳統(tǒng)監(jiān)管手段不足，創(chuàng)新了醫(yī)保監(jiān)管模式。
豐富反欺詐數(shù)據(jù)維度
增加了視頻、圖像等非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)維度，豐富了醫(yī)保反欺詐數(shù)據(jù)維度，增強了醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)場取證能力。
核心價值

智慧醫(yī)保，無感監(jiān)管
對醫(yī)保醫(yī)療行為進行場景監(jiān)控，應(yīng)用大數(shù)據(jù)實時監(jiān)控，實現(xiàn)智能化、實時性監(jiān)管，提升監(jiān)管效能、防范基金流失。

智能分析，實時防控
對門診、住院、購藥、治療等就醫(yī)場景進行全場景取證，確保實時、實地、實人、實物、實事、實證，有效防范欺詐騙保行為的發(fā)生。

便捷部署，全量監(jiān)控
對醫(yī)藥服務(wù)的行為數(shù)據(jù)、結(jié)算數(shù)據(jù)、臨床數(shù)據(jù)進行全數(shù)據(jù)采集；對醫(yī)保基金使用的事前、事中、事后進行全流程監(jiān)控。

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